Руководителю Управления Роспотребнадзора
по Рязанской области
Л.А. Сараевой

ЗАЯВЛЕНИЕ
о переоформлении документа,
подтверждающего наличие лицензии

(указывается наименование конкретного лицензируемого вида деятельности)	
	
(полное наименование лицензиата)	
	
(старое полное наименование лицензиата — в случае изменения наименования)	
	
(сведения о правопреемнике лицензиата (наименование, место нахождения и места осуществления лицензируемого вида деятельности) — в случае реорганизации лицензиата)	
	
(новое место нахождения лицензиата — в случае изменения места нахождения)	
	
(старое место нахождения лицензиата — в случае изменения места нахождения)	
	
(новые адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности — в случае изменения соответствующих адресов, наименование объекта, код КЛАДР, ОКАТО, ОКТМО)	
	
(старые адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности — в случае изменения соответствующих адресов)	
	
(данные документа, подтверждающего факт внесения изменений сведений о лицензиате в Единый государственный реестр юридических лиц)	
	
(идентификационный номер налогоплательщика и данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе)	
	
(платежное поручение номер, дата, сумма уплаты государственной пошлины)	
просит переоформить документ, подтверждающий наличие лицензии на осуществ-

ление деятельности		
	
(указывается наименование конкретного вида деятельности)	

Приложение:

Номер
документа	Наименование документа	Количество
листов
документа	Количество
экземпляров	
1	2	3	4	

Наименование должности
руководителя лицензиата				
	(личная подпись)		(расшифровка подписи)	
М. П.