Руководителю Управления 
Роспотребнадзора 
по Рязанской области 
С.В. Сафонкину

Заявление
о выдаче санитарно-эпидемиологического заключения
о соответствии/несоответствии санитарным правилам
проектной документации

Наименование юридического лица  или Ф.И.О. индивидуального  предпринимателя
____________________________________________________________________________________________________________________________________

Юридический адрес (указание местонахождения получателя) __________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________________________

ФИО, телефон, адрес электронной почты контактного лица __________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________________________

Наименование проектной документации __________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________________________

К заявлению прилагаются следующие документы: __________________________________________________________________

Заявитель:
____________________________________________________________________________________________________________________________________
                         (подпись, Ф.И.О., печать)

Заполняется уполномоченным специалистом
Заявление принято "__" ______________ 20__ г., 
Зарегистрировано в журнале под N _________
____________________________________________________________________________________________________________________________________
       (подпись, Ф.И.О., должность работника, принявшего заявление)